• oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL,

f) w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,

• oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,
• opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
• datę sporządzenia.

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego (czyli możliwie jak najszybciej, a nie np. dnia następnego), w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. W praktyce wpisu do dokumentacji medycznej należy dokonywać czytelnie w trakcie wizyty pacjenta lub wyjątkowo zaraz po jego wyjściu. Wyraźny zapis danych i informacji stanowiących treść dokumentacji medycznej jest obowiązkiem osoby ją sporządzającej.

Wpisów dokonuje się w kolejności chronologicznej (czyli kolejno od najwcześniejszej, np. pierwszej wizyty w placówce aż do bieżącej, której to należy poświęcić ostatni wpis). Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.

Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w formie pisemnej zamieszcza się lub dołącza do niej poniższe dokumenty: 

• informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta,
• oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej,
• oświadczenie pacjenta o wyrażeniu świadomej zgody na wykonanie zabiegów.
  
• oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną obowiązującą w Ośrodku

Oświadczenie to zawiera dane identyfikacyjne pacjenta (np. imię, nazwisko, PESEL), przedmiot upoważnienia (prawo do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia konkretnego pacjenta), dane indentyfikacyjne osoby uprawnionej do uzyskiwania informacji (imię, nazwisko oraz adres zamieszkania i telefon, jako że dane te umożliwiają kontakt), a także wskazanie świadczeniodawcy, data złożenia i podpis pacjenta (mającego pełną zdolność do czynności prawnych) lub przedstawiciela ustawowego pacjenta (w przypadku pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego).

Oświadczenia służą do realizacji prawa pacjenta, tj. prawa do informacji.

Wniosek o dokumentację medyczną

Do obowiązków świadczeniodawcy medycznego poza prowadzeniem dokumentacji medycznej należy jej przechowywanie. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w placówce).

Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego osoby, a świadczeniodawca medyczny ma obowiązek realizacji tego prawa na zasadach przewidzianych przede wszystkim w ustawie o prawach pacjenta. Powyższa ustawa określa zasady udostępnienia dokumentacji medycznej z uwzględnieniem podmiotów uprawnionych do dostępu, formy udostępniania i jego kosztów.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Przede wszystkim uprawnionym do dostępu jest sam pacjent (jeżeli jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony). W przypadku pacjentów małoletnich (poniżej 18 roku życia) i ubezwłasnowolnionych dokumentację udostępnia się ich przedstawicielowi ustawowemu, czyli rodzicowi posiadającemu władzę rodzicielską lub opiekunowi prawnemu ustanowionemu przez sąd. Poza pacjentem i jego przedstawicielem ustawowym dokumentację należy udostępnić pełnomocnikowi pacjenta, czyli konkretnej osobie upoważnionej do takiej czynności.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej, także oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej.